CAD/CAM氧化锆全瓷在口腔修复领域的应用

CAD/CAM氧化锆全瓷在口腔修复领域的应用

回顾全瓷修复的发展历史，其美观逼真的修复效果早已被广大医生和患者所认可，而其强度一直是人们关注的焦点。目前全瓷材料的种类较多，如白榴石、锂基瓷、氧化铝、化锆等，制作方法也各有不同，如渗透陶瓷、热压铸造陶瓷、瓷沉积、计算机辅助设计与计算机辅助制作CAD/CAM等，其强度也越来越高，修复适应证也越来越广。在所有全瓷修复材料中， 以 CAD/CAM二氧化锆全瓷的抗弯强度最高。CAD/CAM修复技术是将光电子技术、计算机技术及自控机械加工技术合并用于口腔修复的新技术。该技术起于20 世纪70 年代，但应用范围有限#效果也不尽人意。随着电子计算机技术与修复材料的迅速发展，有关该技术的研究越来越多，其在口腔修复中的应用也越来越广。我国从2004年开始在临床上应用CAD/CAM氧化锆全瓷修复技术，主要进行冠、桥、套筒冠义齿与种植义齿的修复，以下对该技术进行简要介绍。

1、CAD/CAM 氧化锆全瓷冠修复的技术要点

1.1 适应证

适用于任何牙位。

（1）美学修复：牙颜色异常（如四环素牙、氟斑牙、变色牙等）、形态异常（如釉质缺损、切角缺损

等）、位置或轴向异常。

（2）保护牙体、防止折裂：无髓牙、隐裂牙。

（3）恢复口颌系统的完整性及咀嚼功能：残根、残冠、过度磨耗牙。

1.2口腔准备

与全冠相同。

1.3 基牙龈沟深度的测定

用牙周探针测量龈沟深度，当龈沟深度大于1.5mm 时，可以做预备前排龈，用排龈器将较细成品

牙线（如 00#）压入龈沟底，使牙龈有一定的收缩，并与牙分开#尽可能避免备牙时损伤牙龈。

1.4 牙体预备

由于氧化锆全瓷的强度很高，其基底冠的厚度与金属基底冠基本一致．因此．牙体预备的要求与金属烤瓷冠相同，先制作定位沟；但因其基底冠是全瓷的．所以预备要求是全肩台．并且因切削车针直径为0.9-l.Omm．要求预备体无锐角．有角的预备体厚度大于l.Omm，具体如下。

   (1)咬合面：1.5 -2.Omm。(2)非咬合面：1.0-1.5mm。(3)肩台：全肩台，宽度≥0.4mm，形态：圆直

角或羽状，肩台可以根据美学要求设计龈上、龈下，龈下深度为0.5-l.Omm．同时参考龈沟底深度，一般

为龈沟底上0.5-1.5mm。(4)预备体要求：点线角圆钝，所有边厚度>0.9mm。

1.5排龈

   同金属烤瓷冠(图1-5、1-6、1-7、3-4、3-5、3-6、4-7、4-8)。

1.6制取印模

   目前．CAD/CAM修复系统制取印模的前提之一是预备体形态完整．当预备体有部分充填体脱落或其他任何原因的缺损时，都应先行充填治疗：制取印棋的前提之二是预备体肩台清晰可见，无龈沟渗血。制取印模的方法可以使用一步法．其印模材料为单一剂型，如聚醚印模材料：也可采用常规的两步法（混合法），其印模材料分为2组分：初印印模材与终印印模材，先制作初印，硬固后取出，然后制取终印；不推荐使用一次两步法，即初、终印一并制取．印模材料最好选用软质聚醚印模材料或优质硅橡胶印模材料（优质终印印模材料精准性高、流动性好）．

1.7技术室制作

   (1)灌制模型：取超硬石膏，按石膏水分配比灌制模型。(2)修整模型：将模型预备体肩台修整清晰，扫描模型（Cercon CAD/CAM系统扫描蜡型），设计冠的形态，存入计算机：按冠的大小选择瓷块，固定在切削机内，完成冠（或基底冠）的切削制作；将预结晶的冠按规定时间放到结晶炉内结晶．调整戴入模型上。

1.8  临床试戴

   同金属烤瓷冠。

   (1)试戴基底冠：检查基底冠在模型上的就位、边缘密合度．肩台有无悬突与覆盖不足．基底冠的形态、厚度，咬合关系，四周预留饰面瓷厚度；确认无问题后．在口腔中试戴．同样检查基底冠在口内基牙上的就位、边缘密合度，肩台有无悬突与覆盖不足，基底冠的形态、厚度．咬合关系，四周预留饰面瓷厚度。

   (2)试戴CAD/CAM二氧化锆全瓷冠：首先检查冠的组织面与功能面完好无损，颜色与邻牙基本一致，然后调整，使之完全就位，检查边缘密合度，接触点的形态、位置与松紧，调整各个位置的咬合关系；改动不大者，可以高度抛光后粘接；改动大者，返回技术室调整上釉。

1.9临床粘接

   CAD/CAM二氧化锆全瓷冠完全合适后．进行排龈，暴露清晰肩台，消毒干燥后用树脂黏接剂粘接；若肩台本来已很清晰，可不排龈，直接消毒粘接；CAD/CAM氧化锆全瓷修复体可以不用氢氟酸处理，在技术室喷沙处理后直接消毒粘接。

1.10调整咬合

   去除多余黏接剂．再次检查咬合关系．必要时调殆。

1 .11  抛光

   必要时对粘接处进行抛光。

1.12  医嘱

   避免切咬过硬食物．注意口腔卫生．用牙线清洁牙间隙．定期复诊。

2 CAD/CAM氧化锆全瓷桥修复的技术要点

2.1  适应证

   (1)三单位桥：任何牙位均可。

   (2)多单位桥：制作桥的大小与瓷块大小有关，一般为3-6单位．

   (3)基牙：可以为活髓牙，也可为无髓牙或非金属桩核修复后的残根、残冠。

2.2  曰腔准备、基牙龈沟深度测定、牙体预备、排龈、制取印模

   均与冠修复基本一致．亦与常规固定桥一样．要求基牙之间有共同就位道。

2.3制取位关系

   与冠修复一致。

2.4临床试戴

   (1)试戴塑料桥架：试戴塑料桥架是CAD/CAM氧化锆全瓷桥的特有步骤．原因是CAD/CAM氧化锆全瓷修复成本很高．为了避免因为临床操作引起的模型误差而造成修复返工重做的损失而增加的步骤：医生可以通过试戴塑料桥架，核对技术室对基底冠桥的设计，所以是必要的．特别是在初期配合制作时．更是必不可少的步骤．试戴塑料桥架首先检查就位情况、桥架有无翘动。在检查塑料桥架有无翘动时，首先要确定塑料桥架无弹性变形．然后检查边缘密合度以及肩台有无悬突与覆盖不足：确认塑料桥架合适后．再核对桥架的外形．检查预留饰面瓷的厚度，确定全瓷桥连接体的大小（强度）、位置与形态，如为前牙美学修复，则可让技术员完成修复蜡形一并转来，同时检查修复蜡形的外形、大小、上下牙的协调性、邻牙关系以及唇一牙关系等与美观相关的因素．再转回技术室制作CAD/CAM二氧化锆全瓷桥架．以避免因各种误差使切削好的CAD/CAM二氧化锆全瓷桥架作废，从而增加修复成本。在试戴塑料桥架时，可以测试丰满度、外形等，并保留修复诊断模板。

   (2)在模型上检测CAD/CAM二氧化锆全瓷桥架：试戴塑料桥架，可以减少临床试戴CAD/CAM二氧化锆全瓷桥架的步骤．但茌模型上检测CAD/CAM二氧化锆全瓷桥架是必要的．再次确定桥体连接处的面积是否足够大，一般为前牙>9mm2．后牙>1 2mm2：然后检查桥架在模型上的就位、边缘密合度，肩台有无悬突与覆盖不足，基底冠的形态、厚度，咬合关系，四周预留饰面瓷厚度：确认无问题后，在口腔中试戴，同样检查口内桥架的就位情况、桥架有无翘动，边缘密合度，基底冠的厚度、基底冠及桥体的形态，咬合关系，四周预留饰面瓷厚度。

   (3)试戴CAD/CAM二氧化锆全瓷桥：与金属烤瓷桥相同．检查CAD/CAM二氧化锆全瓷桥的组织面、外形与颜色；完全就位后，检查边缘密合度、接触点的形态、位置与松紧，调整各个位置的咬合关系。

2.5  临床粘接与抛光等

   与冠修复一致．

3 CAD/CAM氧化锆全瓷的套筒冠修复技术要点

3.1  适应证

   适合制作套筒冠义齿修复的牙列缺损．均可利用CAD/CAM氧化锆全瓷制作内冠完成义齿。

3.2制作过程

   常规牙体预备，全肩台，肩台≥0.6mm。常规排龈，首先放入第1根排龈线，后放入第2根排龈线．制取印模，灌制模型；制作CAD/CAM氧化锆全瓷内冠，厚度≥0.6mm，2⁰聚拢度，形态为混合固位型：颈缘要有氧化锆增力颈环．高度约1.O mm．颈环上为肩台；口内试戴内冠；颈环要有倒凹，以利制取可摘义齿印模时．氧化锆全瓷内冠能被印模带下．准确地留在印模内。制取可摘义齿，最好为功能性印模，即在咬合力存在的情况下制取印模．灌制套筒冠可摘义齿的模型，制作金沉积外冠；按义齿基牙的多少、分布即义齿支持形式，与是否制取功能性印模，预留义齿下沉间隙，一般为0.2mm-l.O mm。按常规完成可摘义齿。CAD/CAM氧化锆全瓷内冠的粘接，最好用水门丁按常规粘接，避免出现树脂粘接凝固时间过长．或有黏接剂溢出．凝固后将可摘义齿一并粘固等问题。

4  种植体的CAD/CAM氧化锆全瓷修复技术要点

4.1  适应证

   种植义齿的冠桥修复．特别适合瓷基台上的全瓷冠桥修复。

4.2制作过程

   常规制取种植印模．灌制模型．选取配套瓷基台，常规调改基台，全肩台，临床试戴．按不同CAD/CAM系统扫描模型或蜡型。制作CAD/CAM二氧化锆全瓷基底冠或桥架，合适后．制作CAD/CAM二氧化锆全瓷冠

桥，临床戴入，按种植系统的要求上紧纵向螺丝，树脂粘接全瓷冠桥。

5  临床体会

5.1  CAD/CAM氧化锆全瓷代替金属烤瓷的可能性

   经过2年的临床实践．认识到CAD/CAM氧化锆全瓷修复与目前常规贵金属基底烤瓷修复的适应证、预备要求及临床过程是接近的，其单冠与三单位固定桥临床密合度与贵金属基底烤瓷冠密合度接近．所以用CAD/CAM氧化锆全瓷代替单冠与三单位固定桥修复是可能的：但多单位桥特别是弧度大的多单位桥，技术室制作难度较大，容易出现翘动。分析其原因，可能是：目前预结晶的氧化锆瓷块大，或修复体瓷体体积与厚度不同时．烧结收缩不能完全被计算机的计算补偿：但也与技术员的经验有关，具体原因仍待进一步探讨．目前．临床可以设计6单位以内（包括6单位）的固定桥，超过6单位的长桥或弧度较大的固定桥．需要医技配合．利用各自经验或其他方法弥补缺陷，方能完成。

5.2  与IPS-Empress2的比较

   通过大量病例观察．CAD/CAM氧化锆全瓷修复美观效果比贵金属基底烤瓷有很大提高．但因氧化锆为半透明材料．并透光效果与瓷厚度有关．所以与类似IPS-Empress2锂基瓷的全冠修复稍有不同，具体表现在以下几个方面。

5.2.1  应用部位不同  因为材料的强度不同,IPS-Empress2锂基瓷的抗折强度约为500Mpa，仅可用以修复前磨牙以前的单冠牙．由于氧化锆全瓷地抗折强度高达900Mpa以上，所以适用于所有部位的牙．并可制作后牙桥．

5.2.2  修复效果不同  IPS-Empress2锂基瓷全瓷冠明度低、透明效果好．CAD/CAM氧化锆全瓷冠明度高、透光性适中，所以当邻牙明度偏高、透光性适中时，首选氧化锆全瓷：特别是基牙颜色不一，天然牙与种植义齿同时全瓷修复时．应选用CAD/CAM氧化锆全瓷，以避兔因预备体颜色不一，影响最终修复效果。

5.2.3黏接剂  铸瓷全瓷修复体最好使用配套的树脂黏接剂．氧化锆全瓷可用任何黏接剂．但推荐用树脂黏接剂，应用水门丁粘接会影响义齿的透光性。

5.2.4  牙体预备  因为IPS-Empress2热压铸造陶瓷冠的基底冠为锂基瓷．其厚度要求至少0.9mm．而CAD/CAM氧化锆全瓷冠的基底冠厚度要求为0.4mm．由此可知．CAD/CAM Everest全瓷冠的牙体预备量小于IPS-Empress2热压铸造陶瓷冠，减少了牙组织的磨除量。由于CAD/CAM应用直径为l.O mm的圆头车针进行切削，目前．CAD/CAM系统预备体除肩台外缘有清晰地线、角外，要求预备体外形圆滑，无锐利的点、线、角，并且圆滑的点、线、角厚度至少为l.Omm．以能让切削车针进入。

5.3 CAD/CAM氧化锆全瓷的套筒冠修复的特点

   因为氧化锆材料与金属的性质不同，其抗弯强度与弹性形变与金属具有本质区别．所以在CAD/CAM氧化锆全瓷的套筒冠修复操作时，使用内冠钳的力度与手法都与金属内冠不同．应动作轻柔．避免内冠破损。

   CAD/CAM技术是口腔修复的发展方向．牙科修复是目前仅存的几种手工技术之一，而手工业加工技术在工业化发展的进程中会逐步被算计机加工工业取代．当然．保留部分手工业加工技术是历史的需要．是我们不会将所有手工技术都淘汰的原因．但是这与计算机渗透到各个领域．并改变现有工作模式的趋势并不矛盾．我们既会将手工修复技术传承下去．也会接受计算机时代带给我们的便利与快捷。所以．我国的许多修复学者也与国际同步．开展了CAD/CAM技术的研究㈣．希望在不久的将来．国产化CAD/CAM技术将用于口腔修复领域。

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